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整骨院不正請求の常態化②

整骨院不正請求の常態化①
 週刊東洋経済18年5月26日号 「医療費のムダ」特集
整骨院不正請求の常態化①
 聖域の4は「整骨院不正請求の常態化」
整骨院不正請求の常態化①
 厚生官僚から柔道整復師の団体役員に転じた上田孝之氏。業界の表と裏を知り尽くす。
 年収4ケタ万円で招かれ国保や組合健保を恫喝し、保険不支給処分を覆す
整骨院不正請求の常態化①
 過去20年で施術所数は2倍に。
 柔道整復療養費はバカにできない。小児科、皮膚科よりも大きい市場
整骨院不正請求の常態化②
 朝日新聞17年5月27日
 麻生太郎財務相の言う通り。「自由と規律」はさじ加減が難しい。自由放任にすると不正がはびこる。規律を重んじ過ぎると役人が威張り散らし既得権者が幅を利かすようになる。
整骨院不正請求の常態化②
 国民健康保険証とともに送られてくる「柔道整復師の施術を受けられる方へ」
整骨院不正請求の常態化②
 同じく「整骨院や接骨院で施術を受けられたみなさまへ」
 保険者(国保組合や健康保険組合など)がいかに不正請求に困り抜いているかが分かる。
 こんな天下周知の不正がいつまでも許されるわけがない。世界に冠たる皆保険制度が崩壊しかねない。

整骨院不正請求の常態化②
 日経新聞18年9月22日
 高齢化で医療費は右肩上がり
整骨院不正請求の常態化②
 讀賣新聞18年9月22日
 高齢化による医療費の増加で7割の健保組合が赤字解散する健保組合が増えている

整骨院不正請求の常態化②
 日経新聞17年12月5日
 こうした事態を受け、厚労省はあれやこれやの対策を打ち、不正請求を撲滅しようとしている。

整骨院不正請求の常態化②
 マックハッピーセットの付録の動物図鑑(イヌのなかま)。付録とはいえちゃんとできている。
整骨院不正請求の常態化②
 よくいくカフェの庭のハイビスカス。





 整骨院不正請求の常態化②


 週刊東洋経済18年5月26日号昨日の続きです。


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 柔整師団体が保険者へ苛烈なクレーム

 柔整師たちが作成したレセプトは、保険者(国保組合、健康保険組合など)の元へ届けられる。保険者は申請の妥当性を審査したうえで支給の可否を決める、という建前だが、チェック機能は充分には働いてはいない

 問題の一つには保険者の審査能力がある。比較的審査の厳しい健康保険組合ですら「どれぐらい網の目を細かくするかは費用対効果をかんがみざるをえない」(日本アイ・ビー・エム健康保険組合の小玉道雄理事長)。負傷部位が多く、比較的高額なレセプトは必ず調べるが、すべては難しいと話す。

 これが自治体の国保組合となるとザルに近い。国保組合は月に1度、柔整師のレセプト審査会を各都道府県で開く。だが、大阪の審査会に参加したある保険者関係者は、「30万件のレセプトチェックをたった20数人の審査委員が1~2日で行っていた」と話す。目の前に積まれたレセプトの山にひたすら審査済み印を押す様子は、さながら「ハンコ押し大会」だったという。

 この点を国民健康保険中央会の飯山幸雄常務理事に尋ねると「一方で審査人員を増やし期間を長期化すれば、自治体が払う審査費用は何倍にもなる。その同意が得られるだろうか」と言う。


 二つ目の問題は柔整師団体の圧力だ。保険不支給を決めた保険者の元には、しばしば柔整師団体から猛烈なクレームが来る。

 その様子をトランスコスモス健康保険組合の木村元彦業務部長は振り返る。「電話口から、何を考えているんだバカ野郎!と罵声が飛んでくることもある。電話を切ると、今度は所轄の地方厚生局から電話が来て『保険者として適切な対応を』と注意される。柔整師団体は時に政治家も担いで役所や保険者に圧力をかけるから厄介だ」。厚生省に聞くと、柔整師の意を受けた政治家から「照会」が届くことがあることは否定しなかった。

 全国柔整鍼灸協同組合(全柔協)は関西を地盤とする柔整師団体である。最大手の日本柔道整復師会に次ぐ規模を有する。その専務理事、上田孝之氏は会員の柔整師が被った保険不支給処分を覆すことにかけては百戦錬磨を自称する。

 「勝率は対国保で100%、健保組合でも75%だ。俺より仕事ができるやつはいないからな」と語る。この前は大手海運の健保組合を徹底的にやっつけたんだ、と続けた。「連中、すべて不支給にしてきたから、簡易裁判所に行って民事調停を出した。すると先方の担当者が大慌てで『こんな大ごとになるとは思いませんでした』と言うから頭にきて、先に喧嘩を売っのははそっちだって返してやった。最後には厚労省に圧力をかけて向こうが間違っている、という趣旨の通知を出させた。そしたらその担当者はクビ。俺は徹底的にやるからね」。

 全柔協へ06年に天下る前は厚労省に在籍し、療養指導専門官として整骨院業界の監督役を担った経験がある。行政の手の内を知る上田氏を全柔協の理事長が年収4ケタ万円で招き入れた。


 国は規制強化に本腰 包囲網は徐々に狭まる

 現在の柔道整復の年間療養費は、小児科や皮膚科の年間医療費より大きい。不正請求の常態化を許す構造がその背景にあるといえる。専門学校の開設規制が1998年に緩和され、柔整師の輩出が急増したこともあり、施術所数は20年間で約2倍の4.8万か所に拡大した。

 武勇伝に花を咲かせていた上田氏が途端にトーンを落としたのは今後に話が向かったときだ。「国の整骨院規制の流れが本格化している。もう業界は日の目を見ないよ」とつぶやいた。上田氏に言わせれば、業界の政治力は橋本龍太郎元首相が世話人だった90年代とは比較できないほど弱まり、流れを押し戻す力もないという。

 近年、財務省や会計検査院が不正請求に目を光らせており、厚労省が対策に腰を上げているのは事実だ。1枚のレセプトで申請できる負傷部位数の上限は、年々減少してきた。今春には支給基準から「亜急性」の文言を外す見通しとなった。業界がこれを拡大解釈して慢性の長期施術を正当化しているとの批判を受けてである。4月からは健康保険を柔整師が取り扱うには1年(将来的には3年)の実務経験を積む条件を加えた。

 白紙のレセプトに署名だけを求める行為も来年度中に見直すようだ。厚労省は包囲網を狭め、業界の倒産件数や赤字企業はじわりと増えている。やがて繁栄を支えた悪弊が絶えるとき、水膨れした4.8万か所のどれほどが生き残っているだろうか

 (本誌・西澤佑介さん)

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(感想・意見など)

 知人の3人の柔整師が言っていたことを思い出した。
 大抵のことがそうであるが、関西の整骨院・接骨院の不正請求は突出しているそうである。誰かが、関西の不正請求(推定)数は全国の約4割を占めていると言っていたと記憶している。

 また、国家試験が僕らのときより難しくなっている、とも言っていた。平均点が100点満点で10点ほど上がっているとか。合格者数を絞る狙いがあるのだろう。

 現在60代以上の親は、整骨院・接骨院が儲けていたときを知っている。それで子どもにその道を勧めがちであるが、時代は変わっている。昨年2017年度の医療費は42.2兆円。高齢化で毎年どんどん増えている。今年、団塊の世代のトップが70歳になった。あと5年後には50兆円近くになる。その5年後には60兆円?不正請求など許されない。
 

 本当に優秀な施術者は生き残っていくだろうが、そうでない者はそれなりに、とはいかない。長い期間と何百万円を費やして資格を取っても食べていけず、結局他の道で生きていくしかなくなる可能性が高い。


以上


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プロフィール

teccyan88

Author:teccyan88
団塊の世代(♂)。うどん県高松市生まれ。大学は京都。20数年の会社員生活(四国各地・東京・広島・福岡勤務、主として経営管理・企画畑を歩む)の後、早期退職しUターン。専門学校(3年)ののち自営業。
趣味:読書、水泳、水中ウォーキング。
尊敬する人(敬称略):空海、緒方洪庵、勝海舟、大久保利通、司馬遼太郎、盛田昭夫、小倉昌男、佐々木常夫、西原理恵子、足立康史、竜崎伸也ほか多数。

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